呼和浩特经济技术开发区沙尔沁镇
内蒙古达阳文化传媒有限责任公司“8·6”
一般触电事故调查报告

2023年8月6日14时50分左右，内蒙古达阳文化传媒有限责任公司在沙尔沁镇沙尔沁村万联购物中心二分店内安装广告牌作业过程中，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元。

2023年8月9日，呼和浩特经济技术开发区管理委员会成立了事故调查组进行调查并完成了事故调查报告。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，因呼和浩特经济技术开发区事故调查组人员无执法资质，其调查报告未通过合法性审查，市安委办决定提级调查。12月21日，经呼和浩特市人民政府批准，成立呼和浩特经济技术开发区沙尔沁镇万联购物中心“8·6”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市应急管理局党委书记、局长韩文相担任组长，市应急管理局、市公安局、市人社局、市总工会、经济技术开发区管理委员会等有关负责同志及工作人员共同组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、计算分析和查阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了开发区管委会及相关部门和单位履职情况，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，呼和浩特经济技术开发区沙尔沁镇万联购物中心“8·6”一般触电事故是一起因工人违规作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

内蒙古达阳文化传媒有限责任公司，法定代表人：贺某某；身份证号：4309xxxxxxxxxx6314；成立日期：2015年09月25日；营业期限：自2015年09月25日至2045年09月24日；注册资本：伍拾万元（人民币）；企业类型：有限责任公司，经营范围（一般经营项目）：广告业、会议服务、礼仪服务等；公司地址：内蒙古自治区呼和浩特市新城区海东路新舒园小区6号楼1单元401号；从业人数：2人。杨某某和王某某（死者）为内蒙古达阳文化传媒有限责任公司接到订单后临时雇用作业人员。

（二）相关单位概况

1.内蒙古南榔鑫商贸有限公司，为广告牌安装委托单位。法定代表人：蔡某某；身份证号：4309xxxxxxxxxx243x；成立日期：2023年4月10日；企业类型：有限责任公司；公司地址：内蒙古自治区呼和浩特市玉泉区小黑河镇八里庄147号。

2.土默特左旗万联购物中心二分店，为事故发生现场所在单位。实际经营人：李某某；身份证号：1503xxxxxxxxxx3024；成立日期：2018年1月3日；企业类型：个体工商户；经营地址：内蒙古自治区呼和浩特市经济技术开发区沙尔沁镇沙尔沁村209国道（沙尔沁村段）西侧门脸房。

（三）事故发生单位安全管理情况

内蒙古达阳文化传媒有限责任公司没有制定安全生产规章制度和操作规程，贺某某、杨某某、王某某（死者）在作业上岗前未进行安全教育培训，未对作业环境存在的隐患进行风险分析，未按规定配发符合国家标准的劳动防护用品。

内蒙古达阳文化传媒公司未与内蒙古南榔鑫商贸有限公司就张贴促销宣传广告版签订有关安全生产方面的文书（协议或其他形式），双方安全管理的权利和义务不明确。

（四）事故发生经过

2023年8月6日下午，内蒙古达阳文化传媒有限责任公司法定代表人贺某某，带领临时雇佣的杨某某和王某某（死者）两位工人，为内蒙古南榔鑫商贸有限公司代理的口味王产品，在沙尔沁一带的销售场所张贴产品促销的宣传广告板。

14时50分左右贺某某和杨某某，在万联购物中心二分店销售现场南墙距地面2.5米位置张贴宣传广告泡沫板时，14时51分左右王某某（死者）从超市北门进店，随即从西墙北边登梯上到5号冷藏柜（西墙下摆放着6台冷藏柜从南到北编号依次为1、2、3、4、5、6号）顶部由北向南沿冷藏柜顶往1号冷藏柜顶方向移动想登踩着1号冷藏柜顶部协助贺某某张贴宣传广告泡沫板。当王某某（死者）右手扶握靠西墙顶部的暖气管道（金属材质）弯腰由北向南移动到2号冷藏柜顶部时，左脚掌斜向外跨踏在2号冷藏柜顶部外边缘处因左鞋鞋带朝外垂落过脚底，并挤夹入2号冷藏柜顶部外边缘边框与顶部白铁皮缝隙内，在踩踏期间三次挪动左脚掌，试图摆脱被挤夹鞋带，致使2号冷藏柜向外发生位移，造成该冷藏柜的底部电源单火线裸露部分紧密接触到该冷藏柜的压缩机护栏铁网处，使2号冷藏柜处于通电状态。14时51分21秒王某某（死者）伸左臂探摸1号冷藏柜顶部时，左手碰到2号冷藏柜左外侧铁皮处遭到电击，发出“啊”的一声，呈现右手握西墙上方暖气管，双腿跪在紧靠西墙摆放的2、3号冷藏柜顶状态。贺某某听到王某某（死者）“啊”了一声，随即对王某某（死者）进行了询问、揉捏、拉拽，发现王某某（死者）无反应后，登梯跨踩1号冷藏柜顶部用双手拉拽王某某（死者）过程中触电，被击倒在2号冷藏柜上，这时万联购物中心二分店经营人李某某跑出店外拉掉电闸，断电后王某某（死者）与贺某某一起掉落地面。贺某某落地后恢复正常，而王某某（死者）仍无反应，16时许，120救护车到达现场，确认王某某（死者）已死亡。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约130万元

二、事故应急处置情况

1.事故信息接报及响应情况：

事故发生时，内蒙古达阳文化传媒公司法定代表人贺某某在场，要求另一名作业人员杨某某拨打“110”和“120”电话。公安局开发区分局沙尔沁镇派出所民警，公安局开发区分局治安大队、刑警大队和呼和浩特市公安局刑警支队相关人员先后到达事故现场。

2023年8月6日18时15分许，经开区安委办接沙尔沁镇人民政府报告，于18时30分，安委办主任与相关人员到达事故现场。

2023年8月6日22时40分许，两位专家到达事故现场，进行事故现场初步勘验。

2.事故现场应急处置情况：

对万联购物中心二分店采取拉闸断电措施，同时，对现场进行了停业封闭。

3.医疗救治和善后情况：

（1）医疗救治：

事故发生后，内蒙古达阳文化传媒有限责任公司法定代表贺某某与在场的一名顾客对王某某（死者）进行心肺复苏（无效），同时杨某某拨打“120”，2023年8月6日16时许，120急救车到达事故现场，确认王某某（死者）死亡。

（2）善后情况：

死者王某某（死者）家属对事故死亡赔偿金有异议，在土默特左旗人民法院提起民事诉讼程序。经济技术开发区仍在协调善后事宜。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

内蒙古达阳文化传媒有限责任公司，在作业人员作业上岗前未进行安全教育培训，未对作业事项进行环境风险分析，未配备任何劳动防护用品。王某某（死者）违章冒险登高作业，事故现场2号冷藏柜由于电源线外皮破损，搭接冰柜外壳导致外壳带电，王舒田（死者）趴在2号冷藏柜顶端，左手扶压2号冷藏柜顶端金属盖板接通火线，右手握靠墙暖气管接通零线，致使两臂形成了电源的短路流通导体，电流穿过心脏，形成触电状态，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.万联购物中心二分店销售现场，存在用电安全隐患，且对现场施工过程踩踏冷藏柜未予以禁止性明确告知，对超市使用的冷藏柜电源线裸露存在安全隐患未及时进行排除检修，未尽到超市场所安全监管责任，是造成这次事故的间接原因。

2.内蒙古南榔鑫商贸有限公司未与内蒙古达阳文化传媒有限责任公司张贴宣传广告板业务未签订《安全管理协议》，双方安全管理的权利和义务不明确，也是造成这次事故的间接原因之一。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场分析，本次事故排除人为故意破坏和突发灾害因素的影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故责任单位

1.内蒙古达阳文化传媒有限责任公司

内蒙古达阳文化传媒有限责任公司未制定相关安全管理制度和作业操作规程，未对现场作业环境安全风险隐患进行辨识和检查。未对作业人员进行安全培训和教育，未配备相应的劳动保护用品，存在明显的安全管理缺陷，不具备安全生产条件，对事故发生负主要责任。

2.土默特左旗万联购物中心二分店

万联购物中心二分店存在用电安全隐患，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未尽到超市经营场所安全监管责任，对事故的发生负有管理责任。

3.内蒙古南榔鑫商贸有限公司

内蒙古南榔鑫商贸有限公司未按规定与内蒙古达阳文化传媒有限责任公司张贴宣传广告板业务未签订安全管理协议，未履行安全管理职责，对事故负管理责任。

（二）有关监管部门

1.经济技术开发区党工委、经济技术开发区管委会

经开区党工委、管委会按照各部门职责修订下发了《呼和浩特经济技术开发区安全生产委员会各成员单位安全生产管理工作职责》，明确所属各部门安全生产职责。多次召开会议对安全生产工作作出相关部署和强调，经开区主要领导和分管领导亲自带队对辖区重点行业和重点企业进行安全生产检查。“8.6”触电事故发生后，呼和浩特经济技术开发区管理委员会第一时间成立由党工委委员、管委会副主任任组长的事故调查组，部署开展事故调查，并做好善后处理工作。但在组织开展安全隐患排查中重部署轻落实，对监管部门监督检查人员没有执法资质的问题，没有及时解决，致使安全隐患没有彻底消除。

2.经济技术开发区经济发展局

经开区经济发展局按照《呼和浩特经济技术开发区安全生产委员会各成员单位安全生产管理工作职责》，相继下发《关于印发〈呼和浩特经济技术开发区商务领域2023年安全生产风险隐患专项排查整治工作方案〉的通知》、《关于做好2023年岁末年初经开区商务领域安全生产工作的通知》等相关文件。“两会”、“五一”、“端午”、“国庆”、“元旦春节”期间，陪同市商务局和委托第三方采取联合检查方式对经开区商贸企业进行安全隐患排查。“8.6”触电事故发生后，经济发展局依规参加事故调查组，积极参与事故调查和善后处理工作。但此次事故暴露出在日常安全检查中，检查人员存在安全生产专业知识不足、对一些安全隐患不能清晰辨识、及时清除的问题。

（三）地方政府

沙尔沁镇人民政府

沙尔沁镇平安建设办依法对辖区开展经常性的安全生产检查工作，同时联合相关职能部门开展专项检查和安全生产宣传活动；镇主要领导和分管领导亲自带队对辖区相关单位开展专项检查。“8.6”触电事故发生后，沙尔沁镇人民政府第一时间上报经开区应急局，积极参与事故调查和善后处理工作，同步联系供电部门对事故现场进行了电路检查。但此次事故暴露出在开展日常的安全生产检查工作中，对检查人员缺乏安全专业知识、履职能力不足的问题没有采取有效措施解决，致使超市用电设施存在的安全隐患没有及时发现排查整治。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对责任人的处理意见

1.王某某（死者），内蒙古达阳文化传媒有限责任公司临时雇佣工人，违反操作规程，违章冒险登高作业，未按照规则佩戴和使用劳动防护用品，对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究其法律责任。

2.贺某某，内蒙古达阳文化传媒有限责任公司法定代表人。未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未对现场作业环境安全风险隐患进行辨识和检查；未按规定为从业人员提供符合国家标准的劳动防护用品，未尽到企业主要负责人职责，对事故的发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由市应急管理局给予罚款的行政处罚。

3.李某某，土默特左旗万联购物中心二分店实际经营人，未及时排查作业现场的安全隐患；未及时制止和纠正作业人员的违规操作行为。对事故的发生负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由市应急管理局给予罚款的行政处罚。

（二）对事故责任单位的处理意见

1.内蒙古达阳文化传媒有限责任公司，安全生产主体责任不落实，未建立健全安全生产规章制度；未对从业人员进行安全生产教育和培训。对事故发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由市应急管理局给予罚款的行政处罚。

2.土默特左旗万联购物中心二分店，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未尽到超市场所安全管理责任，对事故发生负管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由市应急管理局给予罚款的行政处罚。

3.内蒙古南榔鑫商贸有限公司，未按规定与内蒙古达阳文化传媒有限责任公司就张贴宣传广告板业务未签订安全管理协议，双方安全管理的权利和义务不明确。对事故发生负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十八条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由市应急管理局给予罚款的行政处罚。

（三）对属地政府和相关部门的处理意见

沙尔沁镇政府和经开区经济发展局作为属地政府和行业监管部门，在此次事故中，因安全隐患排查不到位，监督检查工作人员专业知识缺乏，履职能力不足未采取有效措施解决，负有监管责任。建议经开区管委会按照相关规定对沙尔沁镇政府和经开区经济发展局相关责任人给予处理，并将处理结果报市安委办。

六、事故主要教训

此次事故带来以下教训：

（一）中小企业主要负责人安全生产意识淡薄，对临时雇用作业人员疏于管理，安全生产培训教育不够。

（二）交叉作业（经营行为与广告粘贴作业交叉）时，相关各方未进行有效沟通，未起到相互监督作用，未对作业环境进行有效评估，安全管理职责不明，缺乏相关安全生产技术知识，事故风险隐患辨识能力差。

（三）负有行业监管职责部门对《安全生产法》等法律法规的宣传不到位，针对小微生产经营单位的生产安全事故隐患排查和整改工作没有采取有效措施。

七、事故整改和防范措施

（一）经开区生产经营单位要深刻汲取“8.6”事故教训，建立健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度、安全操作规程；要足额提取和使用安全生产费用，提升自身安全监管水平；认真开展隐患排查，对存在安全风险的部位，要进行专项治理，限期更新、改造或者停止使用；必须认真履行安全生产主体责任，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产。特别是万联购物中心二分店要全面排查隐患，符合经营安全生产要求后，方可再营业。

（二）经开区经济发展局以及其他行业监管部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，严格落实行业监管职责，建立健全横向到边、纵向到底，全覆盖、无遗漏的责任体系，要强化检查人员安全业务培训，对不符合安全要求的隐患要立即进行整治，切实将各类隐患消灭在萌芽状态。

（三）沙尔沁镇人民政府要加大力度摸排类似用电场所安全隐患情况，坚决杜绝类似事故发生。协调供电等相关单位持续推动城镇安全用电工作，适时开展电网改造，对现阶段仍在使用的老旧电网设置、使用情况、线路材质等内容进行风险评估，将存在重大使用风险的线路列入优先改造计划，强化技防措施，在类似场所加装漏电保护装置。同时要加大安全检查人员安全生产法律、法规和专业知识培训，加大对此类安全隐患的排查频次，明确检查周期、编制检查方案，落实责任人员，严防发生同类事故的发生，

（四）经开区党工委、管委会要坚持“人民至上、生命至上”，不断健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持一级抓一级、层层抓落实，夯实安全发展根基。要举一反三，充分汲取事故教训，尽快解决负有安全生产监督检查工作人员没有执法资质的问题，认真分析研究本行业、本领域、本地区安全风险，要组织开展全行业、全领域安全生产隐患排查整治工作。持续加强安全生产监管工作，保障人民生命财产安全、维护社会稳定，坚决遏制各类生产安全事故的发生，确保经开区安全生产平稳运行。

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万联购物中心“8·6”一般触电事故调查组