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呼和浩特市政府事故调查组
2025年2月
目录
一、事故基本情况...............................................................................................................2
（一）事故相关单位情况2
（二）事故单位建筑情况 3
（三）生产工艺流程5
（四）事故发生经过6
（五）人员伤亡和直接经济损失情况 7
二、事故应急处置及评估情况7
（一）事故信息接报及响应情况7
（二）事故现场应急处置情况8
（三）事故应急处置评估9
三、事故原因分析9
（一）直接原因分析10
（二）间接原因分析10
（一）建议追究刑事责任人员14
（二）免予追究刑事责任人员 15
（三）行政处理建议 15
（四）对有关公职人员的处理意见16
（五）其他建议16
五、整改措施和防范建议 16
（一）牢固树立安全发展理念 16
（二）有效形成安全监管合力 17
（三）提升单位安全防范能力 17
（四）全面摸排整治违章建筑 18
（五）落实安全生产主体责任 18
呼和浩特经济技术开发区内蒙古鑫中天新材料有限公司“8·19”较大火灾事故调查报告
2024年8月19日8时27分，呼和浩特市经济技术开发区沙尔沁镇内蒙古鑫中天新材料有限公司发生火灾，过火面积920m2，火灾造成3人死亡，直接经济损失702.1万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《内蒙古自治区安全生产条例》等法律法规及有关规定，2024年8月20日，呼和浩特市人民政府依法成立经济技术开发区内蒙古鑫中天新材料有限公司“8·19”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市消防救援支队、应急管理局、公安局、住建局、商务局、工信局和工会等相关单位人员组成，根据需要事故调查组聘请相关专家参与事故调查。市纪委监委对事故调查全过程进行监督，并对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违纪违法及失职问题开展审查调查。自治区安全生产委员会和自治区消防救援总队对该起事故调查处理实行挂牌督办。
事故调查期间，市委、市政府多次听取调查进展情况汇报，事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家论证等，查明了事故经过、发生原因、直接经济损失和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。
经调查认定，呼和浩特经济技术开发区内蒙古鑫中天新材料有限公司“8·19”较大火灾事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，租赁使用违章建筑，在不具备安全条件的生产加工厂房中违规作业，使用易燃易爆气体的安全防范技术措施欠缺，属地政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.内蒙古鑫中天新材料有限公司（以下简称鑫中天公司）。公司注册地址为内蒙古自治区呼和浩特市土默特左旗沙尔沁镇六犋牛村，成立于2020年1月，统一社会信用代码91150121MA13TN8，公司注册行业门类为制造业，行业类别为其他建筑材料制造，主要生产经营珍珠棉。法定代表人张云逸，实际控制人陈士荣。公司安全生产主要负责人为陈士荣，安全生产分管负责人万开兵，安全管理员为魏栋栋。未履行建设项目安全设施“三同时”手续。
2.呼和浩特市斯力达办公家具有限公司（以下简称斯力达公司）。公司注册地址为内蒙古自治区呼和浩特市经济技术开发区沙尔沁镇六犋牛村羊路什村，成立于2015年2月，统一社会信用代码：91150105328948081F，公司主要经营范围为家具、办公家具、橱柜的安装、加工及销售。法定代表人王齐兵。2017年6月左右，在不动产权证书编号为“蒙2024呼和浩特市（土）不动产权地0002753号”的土地建设厂房及附属设施，2020年初完成建设，未办理任何建设工程相关手续。
3.租赁情况。2020年11月1日，陈士荣与王齐兵以个人名义签订《厂房租赁合同》，将厂房及附属设施用于鑫中天公司生产经营，租赁期限为5年。《厂房租赁合同》中，明确租赁期内承租方应做好消防、安全、卫生工作，但未明确出租方和承租方安全生产管理具体责任。
厂区占地面积6811.61㎡，建筑面积约4000㎡，建筑物包括办公楼、生产加工厂房和餐厅等，办公楼为砖混结构，生产加工厂房为岩棉夹心彩钢板钢结构，整体厂区呈“U”字形结构（位置图见图1）。
图1 鑫中天公司位置图
生产加工厂房主要由原料库房、主机车间、卷材库房、成品库房和生产加工车间组成。主机车间和原料库房面积约720m2位于厂房南侧，卷材库房面积约900m2位于厂房西侧，成品库房与生产加工车间面积约1700m2位于厂房北侧。主机车间和原料库房为单独建筑，卷材库房与成品库房和生产加工车间采用铁皮进行临时性分隔。发生事故区域为卷材库房、成品库房和生产加工车间（鑫中天公司平面图见图2）。
鑫中天公司生产珍珠棉的生产工艺是将聚乙烯颗粒等原料通过搅拌、加热、吹胀、冷却定径、展平切割等流程制作成珍珠棉卷材。在加热、吹胀过程中加入丁烷作为发泡剂使用，丁烷在生产过程中只用于物理发泡，不发生化学反应。（生产工艺见图3）。生产出的珍珠棉卷材放置于卷材库房进行熟化，缓慢释放残存在珍珠棉产品中的丁烷气体（该公司的生产工艺为放置7天，由于丁烷气体密度大于空气，容易在低处聚集，与空气形成爆炸混合气体），之后再进行成品加工。
图
3 鑫中天公司生产工艺流程图
鑫中天公司于2024年8月16日9时许，开始采取不间断的方式进行珍珠棉卷材生产。2024年8月19日7时许，生产部长魏栋栋安排三名工人在卷材库房南侧对前一晚主机车间生产出的珍珠棉卷材进行堆垛，将圆柱体型卷材（高约1.2米、直径约1米）竖向堆放两层，在两层上再横向堆放四层。三人分工为一人在最上层作业，一人在中间作业，另一人在最下层作业（具体位置见图4）。8时27分，负责从主机车间往卷材库房运送卷材的工人张月月，在从库房进入主机车间时听到卷材库房传来爆炸声，随即回头发现卷材库房南侧堆垛区域爆燃起火。魏栋栋在办公楼也听到爆炸声下楼查看，看到卷材库房已起火，于8时31分拨打电话报警，报警后组织员工进行疏散。
图4 还原现场人员搬运位置图
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成鑫中天公司3名工人死亡，直接经济损失702.1万余元。
2024年8月19日8时31分，内蒙古呼和浩特市消防救援支队指挥中心接到报警，指挥中心立即调派创新南路消防救援站、博物馆东街消防救援站、裕隆路消防救援站、特勤大队二站、特勤大队三站、重型机械工程救援大队赶赴现场处置，支队全勤指挥部及辖区大队遂警出动。
（二）事故现场应急处置情况
9时00分，辖区创新南路消防救援站到场，按照“救人第一，科学施救”的指导思想，迅速展开灭火救援行动。现场为彩钢结构库房发生火灾，库房内储存珍珠棉制品起火，现场有3名人员被困。9时06分，现场搜救出一名被困人员，经120急救车随行医生确定已死亡。11时整，现场明火全部扑灭。11时36分，现场搜救出两名被困人员，已死亡，现场应急救援结束。
经济技术开发区党工委书记刘占英第一时间到达现场，成立救援指挥部对事故现场进行指挥救援。救援期间，呼和浩特市常务副市长刘继英、呼和浩特市消防救援支队和呼和浩特市应急管理局相关领导到达现场，对现场救援工作进行部署，指挥调配相关单位全力以赴开展救援工作。
经济技术开发区应急局协调阿特斯搅拌站派出2台工程抢险车辆，用于现场抢险救援工作。同时，协调经济技术开发区物业集团派出4辆供水车，确保消防水源充足供应，保障灭火救援工作的顺利进行。协调沙尔沁卫生院联系医疗急救中心，调配3辆救护车及医护人员在事故现场待命。
2024年8月19日9时18分，市应急管理局接市消防救援支队电话通报火灾造成3人被困。9时24分，市应急管理局编写事故首报并传真报市委、市政府。9时39分，市应急管理局接经济技术开发区应急管理局电话报告火灾事故详细信息。9时53分，市应急管理局通过国家应急指挥综合业务系统将事故信息首报自治区应急厅。10时05分，市应急管理局编写事故续报，通过国家应急指挥综合业务系统续报至自治区应急厅，传真续报市委、市政府。19时05分，经济技术开发区应急管理局通过生产安全事故统计信息直报系统将事故信息报送入库 。
（三）事故应急处置评估
经济技术开发区政府和相关部门信息报送及时准确，善后工作有序有效，消防救援、应急管理、公安、卫生健康等部门各司其职，事故应急救援迅速，处置得当，未发生次生事故。同时，呼和浩特市消防救援支队第一时间通过官方平台向社会发布事故基本情况，经济技术开发区管委会组织成立善后工作组妥善开展善后工作，未发生负面舆情。
三、事故原因分析
经事故调查组询问了解、现场勘验、视频分析、实验验证并依据技术鉴定结论，综合认定：鑫中天公司在卷材库房中存放的珍珠棉卷材，因未设置有效气体排散设备及可燃气体检测器，致使卷材库房内丁烷气体长期积聚，达到爆炸极限浓度，遇到未穿着防静电工装的工人工作时产生的静电后发生爆燃。
（一）直接原因分析
1.现场勘验情况
主机车间整体未过火，在主机车间北侧设置一储瓶间，作为丁烷气瓶储存使用，储瓶间未过火。卷材库房顶部绝大部分坍塌，倒塌方向为由四周向库房中间偏南部分坍塌，东墙南部、南墙、西墙局部烧损变形变色，且变形变色痕迹整体呈现由上向下、由西南向东北方向逐渐减轻的现象。北侧车间南墙东部设有卷帘门，门上设有连通外窗，门旁设有可开启外窗。北侧车间局部烧损坍塌，且坍塌烧损状态由西向东、由上向下呈现逐渐减轻的现象。北侧车间南墙下未烧损外窗仅保留至从东数第六扇外窗。（整体烧损情况见图5）
图
5卷材库房及北侧库房整体烧损情况
2.起火部位认定
根据距离爆燃部位最近的张月月的询问笔录反映，起火部位位于卷材库房南部。通过对厂内监控视频进行分析，在8时27分13秒D02探头显示，最先有亮光将彩钢板和卷材库房北门框照亮；D03探头显示，位于卷材库房南部出现火光；D05探头显示，卷材库房南部出现火光；D15探头显示，卷材仓库南侧火光增强（见图6）。综合现场勘验、询问了解、监控视频等分析认定，起火部位位于卷材库房南部。
图6 8时27分视频探头显示画面
3.爆炸性混合气体环境调查情况
根据呼和浩特市公安局物证鉴定所对死者的《法医学尸体检验鉴定书》结论，送检脏器中检出丁烷气体成分，证明死者生前工作环境中存在上述气体。
经调查，事故单位自2024年8月16日9时开始生产，至事故发生前共使用液化丁烷气体53瓶（50kg/瓶），通过模拟实验、对卷材库房体积、卷材存放数量和丁烷气体使用及发散量进行理论计算，事故发生时卷材库房中的丁烷气体浓度理论值约为5.5%（丁烷的爆炸极限为1.9%～8.4%），符合事故发生的条件。
4.点火源调查情况
排除人为放火的可能：根据公安部门排除刑事案件的情况说明，结合现场环境判断无人为放火的可能。
排除物质自燃引发事故的因素：经调查，起火部位附近存放的物质无自燃属性，现场勘验未发现可以自燃的物品残骸。
排除电火花的可能：卷材库房无插座、用电器、电气线路和监控线路，不具备产生电火花的条件。
排除接打手机产生火花及吸烟引发事故的因素：根据张月月询问笔录和视频分析佐证，张月月离开卷材库房时，三名工人正处于工作状态，没有接打手机和吸烟的行为；经现场勘验，现场残骸中未发现吸烟所用打火机和香烟；从其他工人询问中得知，鑫中天公司对在厂房吸烟情况进行明令禁止，故排除接打电话产生的火花及吸烟引发火灾。
产生静电的原因：
经调查，三名工人在卷材库房工作期间未穿着防静电工装，且卷材库房内未采取相关防静电措施。通过模拟实验，还原事故发生时的现场工作方式，测量工人所穿类似材质衣物表面的静电电压及能量值，经计算能够产生的最大放电能量为23mJ，大于丁烷的最小点火能0.25mJ。
（二）间接原因
1.事故单位
鑫中天公司未依法履行安全生产责任，法定代表人、实际控制人、日常管理人员疏于安全生产管理。租赁使用违章建筑用于生产经营，未履行建设项目安全设施“三同时”手续。企业内部安全管理制度不健全、不落实，违规使用易燃易爆气体，未采取有效安全防范技术、管理措施，未设置有效气体排散设备及可燃气体检测器，未及时发现并消除事故隐患。未采取有效措施督促从业人员执行安全生产规章制度和操作规程，岗前安全培训严重缺失，对员工进入车间、库房作业的防静电措施管理不到位。
2.相关单位
斯力达公司违规将厂房出租给鑫中天公司用于生产经营，未签订专门的安全生产管理协议，未约定各自安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。在未取得土地使用权、未办理任何建设工程相关手续的情况下，违规建设厂房。
3.有关职能部门
（1）呼和浩特市自然资源局经济技术开发区分局（原呼和浩特市国土资源局经济技术开发区分局）
对事故单位租赁建筑涉嫌违法用地作出的“限期拆除在非法占用的土地上新建的房屋”处罚未执行到位。
（2）呼和浩特经济技术开发区应急局
未认真履行工贸行业安全生产监督管理职责，对事故单位安全生产监督管理不到位，对沙尔沁镇安全生产监督检查工作指导不力。
履行消防监督管理职责不到位，对沙尔沁镇消防安全检查工作指导不力。
4.沙尔沁镇人民政府
未认真履行乡镇行政执法职责，对违章建筑监管不力；未按照《呼和浩特市经济技术开发区安全生产委员会各成员单位安全生产管理工作职责》（呼开管发〔2023〕34号）认真落实镇（村）管企业安全生产的监管工作，未按照《呼和浩特经济技术开发区安全生产委员会办公室关于开展辖区企业底数摸排统计的通知》将事故单位摸底上报。
5.呼和浩特经济技术开发区管委会
落实属地安全生产管理工作责任不到位，督促相关部门、单位履行安全生产监督管理职责不力。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议追究刑事责任人员
1.张云逸，鑫中天公司法定代表人，未认真履行岗位职责，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
2.陈士荣，鑫中天公司实际控制人，安全生产主要负责人，未认真履行工作职责，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
3.万开兵，鑫中天公司厂长兼技术部部长，安全生产负责人，未认真履行岗位职责，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
4.魏栋栋，鑫中天公司生产部部长，安全管理员，未认真履行岗位职责，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
（二）免予追究刑事责任人员
三名在卷材库房工作的工人，在事故发生前的作业过程中未穿着防静电工装，未严格执行安全操作规程。鉴于三人已在事故中已故，免予追究刑事责任。
（三）行政处理建议
1.鑫中天公司
依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议应急管理部门依法对其进行处理。
2.斯力达公司
依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议应急管理部门依法对其进行处理。依据《中华人民共和国土地管理法》《中华人民共和国城乡规划法》《中华人民共和国建筑法》等有关规定，建议城乡规划主管部门、住房建设管理部门分别依法组织对其进行处理。
3.王齐兵，男，斯力达公司法定代表人。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议应急管理部门依法对其进行处理。依据《中华人民共和国土地管理法》《中华人民共和国城乡规划法》《中华人民共和国建筑法》等有关规定，建议城乡规划主管部门、住房建设管理部门等分别依法对其进行处理。
（四）对有关公职人员的处理意见
调查中发现的有关公职人员问题线索，已移交市纪委监委调查处理。
（五）其他建议
1.责成沙尔沁镇人民政府、经济技术开发区应急局向经济技术开发区管委会作出书面检查。
2.责成呼和浩特市自然资源局经济技术开发区分局向呼和浩特市自然资源局作出书面检查。
3.责成经济技术开发区管委会向呼和浩特市人民政府作出书面检查。
五、整改措施和防范建议
（一）牢固树立安全发展理念。各级党政领导干部要全面深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，坚持人民至上、生命至上，不折不扣落实安全生产“三管三必须”要求，强化底线思维、红线意识，进一步增强防范化解重大安全风险的能力素质。要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，严格推动落实政府领导责任、行业管理责任、部门监管责任、单位主体责任，拧紧责任链条，深入落实防范事故措施，以“时时放心不下”的责任感，抓实抓细安全生产工作，统筹好发展和安全，切实以高水平安全护航高质量发展。
（二）有效形成安全监管合力。各地区要对主管部门交叉或模糊的产业、企业明确行业主管部门，不能让“管行业必须管安全”的责任出现真空和扯皮。应急、工信、住建、自然资源、城管、消防等部门要依照职责分工严格监管执法，会同乡镇、街道及所属综合行政执法队伍，对各地区设置在园区外、乡村内的生产经营单位、场所开展一次安全隐患大排查，对于存在安全隐患、不具备安全条件的单位场所，要依法依规严肃处理。各级各部门要主动共享相关信息，建立联合管控机制，形成监管合力。各地区、各有关部门要加强执法力量建设，严格按照编制和职责配齐配强执法力量，依法依规行使执法权。
（三）提升单位安全防范能力。各地区、各部门要持续推动单位落实安全生产主体责任，督促单位严格落实各项安全管理制度、安全防范措施、安全操作规程和安全岗前培训教育等。药监督指导单位使用、租赁合法建筑、安全条件达标建筑开展生产经营，监督指导企业依法依规对生产经营所在建筑开展改造、装修，切实防范化解安全风险。要督促指导新业态、新工艺或者分布数量较少的单位强化安全防范，重点强化对易燃易爆、有毒有害、动火动焊等特殊环节的管理。
（四）全面摸排整治违章建筑。各地区和各级自然资源、城管、住建部门要组织开展违章建筑集中摸排整治工作，依法依规查处未取得土地、规划、施工等许可建成投入使用的既有建筑和在建工程，特别是不具备安全条件且用于人员住宿、生产经营的违章建筑。要切实发挥好村（社区）、乡镇（街道）基层一线优势，全面掌握辖区建筑基本情况和建设情况，对于违法建设、违章建筑早预警、早报告；要发挥好部门监管作用，依法查处违法建设、违章建筑。
（五）落实安全生产主体责任。生产经营单位必须依法履行安全生产主体责任，要构建权责明晰的全员安全生产责任体系，建立从主要负责人到一线员工的分级管控机制，配套健全安全生产管理制度、操作规程及监督考核办法；要实施全员安全素质提升工程，通过标准化培训确保从业人员熟练掌握本岗位安全操作规范、风险辨识方法和应急处置流程；要严把建设项目安全准入关，新建、改建、扩建项目必须严格执行安全设施“三同时”；强化租赁场所安全协同管理，出租方应当与承租方签订独立安全生产管理协议，对承租方的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，并同步报告属地应急管理部门。
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